医改正当时,向三明市看齐

对药商而言，三明是一个可以放弃的市场，甚至福建市场也可以放弃。对于三明市本身而言，三明医改之所以成功，全靠三明市市长所能支配的行政权力和个人魄力，一旦他退休或者离开，改革将难以为继。

　　近日，国务院医改办、国家卫计委在福建福州医院综合改革现场会，国务院医改办副主任、国家卫计委副主任马晓伟讲话：福建省三明市党政主要领导亲自抓医改，医疗、医保、医药由市领导分管，坚持三医联动实现腾笼换鸟，在药品流通领域实行两票制，医院综合改革树立了榜样。

腾笼换鸟的三明模式

　　作为国内为数不多医院综合改革成功样本，福建省三明市已经吸引了全国的 　　而实施改革以来，通过联合限价采购、集中议价、“两票制”、“一品两规”、监控非治疗的辅助性营养性高回扣药品等手段，医疗机构初步实现了药品、耗材的“量价齐降”，医药总收入中的可支配收入大幅度提升。

　　三明市的成功，吸引了全国大量慕名前来的人，然而，大多数人在参观过三明市后表示，三明模式不可复制。

三明医生年薪制里的水分

　　医生薪酬制度改革是医改的一个重要环节。据悉，三明医改后医师年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，绩效年薪的考核则与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，与药品耗材、检查费用等收入脱钩。

　　事实上，年薪制真正受益的是医改实施前药品回扣较少的主任医师，比如医学影像科等之前基本上没有药品回扣的科室。医院设定了许多考核指标，严格甚至苛刻的考核标准让医务人员们根本没有办法拿到足额年薪。

　　例如，为了防止大处方的出现，医院，上至三甲下至卫生院都设置了医保控费；并按照病情的种类实行“定额包干、超支自负、结余归己”的原则，医院与患者的治疗问题。三明改革前医保严重亏损，而改革后医保有结余。在不增加保费、不提高报销额度、进口药不免税的情况下，医保基金的蛋糕就这么点，医保还能有结余，这意味着给患者报销的少，医生基本上不开药，或者一开药动辄受罚。

　　据了解，医生平均能够拿到封顶年薪的80%已经算不错了。医生年薪只是一种愿景，离市里所定年薪额相差甚远，应该说是院长年薪制更贴切些。因此，一些医生选择离开三明，然而辞职并不容易，除了要上缴一大笔费用外，行医资格也无法得到变更。这一点，在体制上看，如果没有办法保证医生队伍稳定，似乎就是三明医改的失败。

医改：九副不如一正

　　中国行政领导体制有一个通病，就是九个副职的权力和责任加起来也抵不过一个正职。改革是利益的重新分配，尤其是权力之间的博弈，正所谓九副不如一正，这或者是三明医改之所以能够成功的根本原因。有人曾戏谑道：国务院召集医改会议，如果是省长、省委书记参会，就可以当场表态：“回去就办！”但要是副省长、副书记，那一般会说“回去传达。”二者效果显然是不同的。

　　三明只是一个小小的地级市，却要率先挤掉医药领域中间的水分。然而，价格调整在省物价局部门，地级市没有这个权力。三明只能对药品等耗材限价。但由于三明市整个个体量太小，药品用量太小，要想把水分全部剥干，很难。据统计，改革后虽然有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%。

　　同时，对于利润空间更加巨大的医用器械耗材市场，要在局部地区推行医用耗材采购改革也有颇多困扰，由于供应商相对较少且集中，若个别市场份额较小的地区实施限价采购，可能出现供应商宁愿放弃三明市场的现象。

　　而对于药品和耗材流通领域里的水分，所谓的“流通环节”其实只是一种客气的说法，药品和耗材的销售链早已超出了通常意义的商业流通范畴。医院这个销售终端存在大量行贿、受贿等违法行为；从药品管理的相关法律来看，医药公司不能出卖证照、挂靠经营、不能过票，药价仍然在不断推高，整个销售链都涉嫌违法；从财务上来看，该销售链涉嫌偷税漏税和洗钱。这已经不是一个药品耗材的销售方式的问题，也不仅仅是销售链条上的回扣问题，可以说它从头至尾每一个环节都充斥着违法行为。

　　因此三明医改表面是医改，实际上是药改。对于大多数的药物供应商来说，由于三明的用药费仅占福建全省的3.28%，而福建只占全国的3.25%，因此对药商而言，三明是一个可以放弃的市场，甚至福建市场也可以放弃。这也是三明模式如此受器重，甚至要在全国推广的重要理由。只有针对一些药品举全国之力去议价，才能真正降低药品价格。医改过程就是利益博弈和调整的过程，只有全国各地共同推进，才能真正让广大医务人员和老百姓受益。

　　总之，三明模式在全国层面的推广有诸多不可复制的地方。对于三明市本身来说，三明医改之所以成功，全靠三明市市长所能支配的行政权力和个人魄力，一旦他退休或者离开，改革将难以为继。但凡靠行政力量而没有形成机制的改革是难以维持下去的。体制上讲，三明医改是当年公费医疗的加强版。